Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Регламенту

Рекомендательная форма

В администрацию Ханты-Мансийского района

от ________________________________________

(Ф.И.О. заявителя ),

_______________________________________

(адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок для индивидуального жилищного

строительства в аренду сроком на ____ лет (года).

Местоположение (адрес) земельного участка _________________________________

Площадь ________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии) ___________________________________________

Приложения:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Результат готов получить: _______________________(лично с уведомлением по телефону, указанному в заявлении, по почте на адрес, указанный в заявлении - нужное указать)

________________ _______________________________

дата подпись заявителя или уполномоченного представителя,

с расшифровкой фамилии и указанием инициалов