Приложение 1. Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков в собственность

для индивидуального жилищного строительства из земель,

находящихся в муниципальной собственности или

государственная собственность на которые не разграничена,

однократно бесплатно отдельным категориям граждан"

Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ________				Всего листов ________
1. Заявление В департамент муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска					2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
1.1	Прошу предоставить в ______________________________________________________________ земельный участок расположен по адресу: г. Югорск,
1.2	Цель использования земельного участка:
1.3	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
1.4	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
1.5	Реквизиты решения об изъятии для государственных или муниципальных нужд
1.6	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования
1.7	Реквизиты решения о предварительном согласовании
3.	Сведения о заявителе
	Фамилия _________________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________________ Паспорт ___________________ кем выдан _____________________________________________ дата выдачи _______________________________________________________________________ Гражданство ______________________________________________________________________
3.1.	Сведения о представителе заявителя
	Фамилия __________________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________________ Паспорт ___________________ кем выдан ______________________________________________ дата выдачи _______________________________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________________
4.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
5.	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс:________________ E-mail __________________: Почтовый адрес:
6.	Подпись
	Ф.И.О.:		Подпись: ______________						Дата: "___" ____________20__г.
7.	Способ получения документов
		Лично						Почтой