Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прекращение права постоянного (бессрочного)

пользования земельными участками, находящимися

в муниципальной собственности или государственная

собственность на которые не разграничена

Рекомендуемая форма заявления

Лист N ________

Всего листов ________

1

Заявление Первому заместителю главы города -директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска Голину С.Д.

Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________

1.1

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

1.2

Цель использования земельного участка

1.3

Местоположение земельного участка

1.4

Кадастровый номер испрашиваемого ЗУ

1.5

Реквизиты документов, удостоверяющих права на землю

2

Сведения о заявителе (представителе заявителя)

Фамилия__________________________________________________________________ Имя______________________________________________________________________ Отчество__________________________________________________________________ Паспорт _______________________ кем выдан _________________________________ ____________________________________________ дата выдачи___________________ Гражданство ________________________________ ИНН ______________________________________ ОГРН _____________________________________

3

документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)

3.1

документ, подтверждающий личность заявителя

3.2

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя

3.3

документ, подтверждающий согласие органа, создавшего соответствующее юридическое лицо, или иного действующего от имени учредителя органа на отказ от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком (для юридических лиц, государственных и муниципальных предприятий)

3.4

3.5

4

адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес___________________________________________________________

5.

подпись

Ф.И.О.: ____________________

Подпись: _____________

Дата: "___" ___________ 20___ г.

6.

способы получения документов

Лично

Почтой