Приложение 1. Заявление о выдаче разрешение на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся в
муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Главе администрации Нижневартовского района _____________________________________ от _____________________________________ __________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица) __________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица/ __________________________________ юридические лица оформляют заявление на своем фирменном бланке*) Почтовый адрес:_____________________ Телефон __________________________ Адрес электронной почты: ___________

Заявление

Прошу выдать разрешение

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

	на использование земель или земельного участка
	на размещение объектов

на землях или земельном участке, находящемся _____________________________

                                  (указать наименование муниципального образования,

____________________________________________________________________ ____

населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

	для цели_______________________________________________________ (указывается одна цель из перечня, предусмотренного пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)
	для размещения объекта__________________________________________ (указывается объект, установленный постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

кадастровый номер земельного участка ___________________________________

      (указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

на срок использования с "___"____________ ____ г. по "___"_________ ____ г.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных: пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ, либо пунктом 5.7 постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35. Земельного кодекса РФ в случае, если использование им испрашиваемых настоящим Заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

Дата, подпись (для физических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в учреждении

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата, подпись (для физических лиц)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

* Бланк должен содержать номер телефона контактного лица, почтовый, электронный адрес, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лиц