Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к Положению
о межведомственной комиссии
города Нефтеюганска по оценке жилых
помещений жилищного фонда Российской
Федерации, многоквартирных домов,
находящихся в федеральной собственности, и
муниципального жилищного фонда

Акт
обследования помещения

N_________                        _________________

    (дата)

____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                      и улицы, номера дома и квартиры)

Комиссия, назначенная _______________________________________________

____________________________________________________________________

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                             решения о созыве Комиссии)

в составе председателя Комиссии_______________________________________

                                 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов Комиссии

__________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (ФИО, занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

                            (ФИО, занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

       организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ________________________________________

____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации Комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение Комиссии по результатам обследования помещения____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложения к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению Комиссии.

Председатель Комиссии

__________________________         _________________________________

          (подпись)                                       (Ф.И.О.)

Члены комиссии

__________________________          ________________________________

          (подпись)                                    (Ф.И.О.)

__________________________          __________________________

          (подпись)                                    (Ф.И.О.)

__________________________          ________________________________ ________

          (подпись)                                   (Ф.И.О.)

__________________________          ________________________________ ________

          (подпись)                                          (Ф.И.О.)