Приложение

к постановлению администрации г. Югорска

от 18 декабря 2015 г. N 3653

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по приему заявлений, документов, а также

постановке граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях

В __________(уполномоченный орган)

от ________________________________

_______________________________

(ФИО заявителя) *

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда по месту жительства в __________ (муниципальном образовании), составом семьи из "__" человек, из них: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать степень родства, Ф.И.О *, дату рождения, ИНН, СНИЛС)

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть), если производили, то какие именно: _________________________________________________________________________ __

__________________________________________________________________

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилым помещением вне очереди:

	- к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

	- к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 16.06.2006 N 378 "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в тридцатидневный срок информировать о них в письменной форме в жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- нарочно в МФЦ
	- нарочно в __________ (уполномоченном органе)
	- посредством почтовой связи
	- посредством Единого или регионального порталов

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________

2) ___________________________________________________________

Подпись заявителя: