Приложение 2. Заявление на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
города Когалыма"

Главе Администрации города Когалыма от ___________________________________ _____________________________________ ______________________________________

Заявление
на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ______________ _________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ___________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ___________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ N дома ____________, N кв. _____	Населенный пункт ______________ улица _________________________ N дома __________, N кв. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _____________________ к/с ______________________________ БИК ___________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _________________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление контрольно-ревизионным отделом Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель организации

Индивидуальный предприниматель ___________________ ______________

                                                                      (Ф.И.О.)             (подпись)

Дата "___" _______________ 201__ года