Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку назначения, перерасчета

и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

на постоянной основе и должности

муниципальной службы в органах местного

самоуправления города Мегиона

Председателю комиссии по назначению пенсии за

выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности на постоянной основе и

должности муниципальной службы в

органах местного самоуправления города Мегиона

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________

(должность заявителя)

______________________________________________

(наименование муниципального органа по

последнему месту работы)

______________________________________________

(место жительства)

______________________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Мегиона, утвержденным решением Думы города Мегиона от "___" ____ ____ N ___, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _________________________________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в

____________________________________________________________________ _________

                           (наименование органа пенсионного обеспечения)

____________________________________________________________________ _________.

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в кадровую службу органа местного самоуправления города Мегиона.

Я___________________________________________________________________ ___,

                                                  (Ф.И.О.)

представляю кадровой службе органа местного самоуправления города Мегиона бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет, в соответствие с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: ______________________________

                                                    (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации о размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности);

2) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

3) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ 20__ г.

___________________________ _______________________________

         (подпись заявителя)                (расшифровка подписи)

Документы приняты "____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ _______

     (подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы, принявшего

                                              документы)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________ ______________

    (подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы органа местного

                                                   самоуправления)