Приложение. Заявление на предоставление социальной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления социальных выплат
из средств бюджета города Нягани гражданам,
жилое помещение которых не подлежит
эксплуатации и использованию в результате пожара

Руководителю Администрации г. Нягани

___________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление

Я, ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу ________________________________________,

_________________________________________________________________,

_________________ серия ______________ номер ______________________,

      (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________,

                                          (дата выдачи, кем)

прошу предоставить социальную выплату в связи с тем, что мое жилое помещение не подлежит эксплуатации и использованию в результате пожара.

Социальную выплату прошу перечислить на лицевой (рублевый) счет в ________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

5._______________________________________________________________

6._______________________________________________________________

7._______________________________________________________________

____ ___________ 20___ г. _________________________________

           (дата)                  (подпись, расшифровка подписи)

Об использовании персональных данных

Я,________________________________________________________________ не возражаю против использования моих персональных данных в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов. С Положением о защите персональных данных ознакомлен(-а).

Ознакомлен

____ ____________ 20___ г. ____________________________________________

           (дата)                         (подпись, расшифровка подписи)

Я предупрежден(-а) об ответственности

за предоставление ложных сведений: _____________________________________________________

                                                               (подп ись, расшифровка подписи)