Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

22 декабря 2016 г.

В ___________________________________________ (уполномоченный орган местного самоуправления) адрес: _______________________________________ от ___________________________________________ (Ф.И.О. или наименование заявителя) реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________________________________ ______________________________________________, (наименование, местонахождение юридического лица) ______________________________________________ ОГРН ________________________________________, свидетельство о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ ____________________________) адрес: ________________________________________, телефон: ______________________________________ факс:__________________________________________ адрес электронной почты: ________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

			на использование земель или земельного участка
			на размещение объектов

на землях или земельном участке, который находится по адресу:

____________________________________________________________________ ________________

                          (указать наименование муниципального образования,

____________________________________________________________________ ________________

                   населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

			для цели _____________________________________________________________________
			(указывается одна цель из перечня, предусмотренного пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)
			для размещения объекта _______________________________________________________
			(указывается объект, установленный постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

Кадастровый номер земельного участка __________________________________________________

(указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

на срок использования с "____"______________  _______ г. по "____"________________  _____ г.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных: пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ, либо пунктом 5.7 постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса РФ в случае, если использование им испрашиваемых настоящим Заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- нарочно в МФЦ
	- нарочно в Администрации города Когалыма
	- посредством почтовой связи

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _________________________________           ______________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)                 (подпись)