Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

от ____________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество, ____________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________________________________________ для физического лица; наименование юридического лица) Место жительства (место нахождения): ____________________________________________ ____________________________________________ ОГРН _______________________________________ (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации) ИНН _______________________________________ (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии):__

_______________________________________________________.

(в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) _______________________________________________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)

___________________________________________________________________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

___________________________________________________________________.

4. Вид права __________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка _________________________

___________________________________________________________________.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) ___________________________.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) __________________________________________________________________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем ________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов _____________________________

__________________________________________________________________.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) ___________________________________________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) _________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо) _________________________________________________.

5. Проектная документация лесных участков (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка) ________.

6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства) _______________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса РФ даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________ ,

а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)_____________.

                       ____________ Дата, подпись

                     (для физических лиц)

                      _______________ Должность, подпись, печать

                    (для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления

в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов ________ (уполномоченным органом) по существу.

                       ____________ Дата, подпись

                     (для физических лиц)