Приложение 2. Акт обследования строения

Приложение 2

к муниципальной программе "Ликвидация и расселение

приспособленных для проживания строений, подвергшихся

подтоплению в связи с чрезвычайной ситуацией на отдельных

территориях города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы"

Акт обследования строения

г. Нижневартовск

"____" ________ 20___ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество специалиста, должность)

____________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что в строении N _________, приспособленном для проживания, по адресу: ____________________________________________ проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	С какого времени проживает в данном строении	Дата, место регистрации

В строение заявитель заселился на основании _____________________________

_____________________________ и вселен до (после) 1 января 1995 года.

В результате обследования установлено: общая площадь строения (балка) ___________ кв.м.

Оплата коммунальных услуг производится на состав семьи ______ человек.

Члены комиссии:	________________________________	_____________
	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
Начальник ЖЭУ:	________________________________	_____________
	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
Заявитель:	________________________________	_____________
	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)