Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения (согласия) нанимателю

жилого помещения муниципального жилищного

фонда социального использования на вселение

других граждан в качестве членов семьи,

проживающих совместно с нанимателем"

Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска от:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(полностью фамилия, имя, отчество нанимателя жилого помещения)

проживающего(щей) в городе Ханты-Мансийске по адресу:

_____________________________________________ тел _______________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать разрешение (согласие) мне как нанимателю жилого помещения муниципального жилищного фонда социального использования: квартиры N ________ в доме N _________ по улице ____________________________________________________ в городе Ханты-Мансийске, договор социального найма от ___________ регистрационный номер _____________________________ на вселение в указанное жилое помещение граждан в качестве членов семьи, проживающих совместно с нанимателем, а именно:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении:

		лично в Отделе, предоставляющем муниципальную услугу;
		посредством почтовой связи на адрес ______________________________
		_______________________________________________________________________

Подпись заявителя:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Подписи граждан, вселяемых в жилое помещение:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Заявление принято __________________ время (часы, минуты) __________________

Подпись должностного лица ___________________