Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением, жилого
помещения пригодным (непригодным) для проживания
и многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

Председателю комиссии для оценки жилых помещений муниципального и частного жилищного фонда от:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(ей) в городе Ханты-Мансийске по адресу:

_________________________________________________тел ______________

Заявление

Прошу провести оценку (помещения, жилого помещения, многоквартирного жилого дома) по адресу:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

на соответствие требованиям, установленным Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47 и признать:

		помещение жилым помещением;
		жилое помещение непригодным для проживания и многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Оцениваемое (помещение, жилое помещение, жилое помещение - квартира N ____, расположенное в многоквартирном жилом доме, подлежащем оценке) находится у меня в пользовании (собственности) на основании:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___.

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении:

		лично в многофункциональном центре
		лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу
		посредством почтовой связи на адрес _____________________________
		____________________________________________________________________
		на адрес электронной почты _____________________________________
		_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Подпись заявителя:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Заявление принято ________________________ время (часы, минуты) ____________

Подпись должностного лица ___________________