Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

В Комиссию по землепользованию

и застройке города Ханты-Мансийска

_____________________________________

(сведения о заявителе) <*>

_____________________________________

_____________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>

____________________________________________________________________ ____

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства,

____________________________________________________________________ ____

реконструкции объектов капитального строительства (высоты построек, процента застройки участка, отступов

____________________________________________________________________ ____,

построек от границ участка и т.п.)

расположенного по адресу <**>: _____________________________________________________

(область, муниципальное образование, район,

____________________________________________________________________ ____.

населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду <**>:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

Способ выдачи результата:

1. Лично.

2. Почтой.

________________    ______________________    _________________________

    дата                            подпись                         Ф.И.О.

Принял: специалист отдела документационного обеспечения ____________________

                                                                                (Ф.И.О. подпись)

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.