Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

Начальнику отдела физической культуры и

спорта администрации Кондинского района

Р.Ф. Аюпову

ФИО:______________________________

_____________________________________________

(указываются полностью)

почтовый адрес:______________________________

телефон: ______________________________

адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу включить в реестр получателей муниципальной услуги и предоставить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления моему ребенку:

____________________________________________________________________ ____________

                         (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления ____________________________________________________

Территория:_________________________________________________________ ____________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)________________

____________________________________________________________________ ____________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

		медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме N 079/у (при направлении ребенка в санаторный оздоровительный лагерь) или медицинская справка по форме N 070/у (при направлении ребенка в санаторно-курортную организацию) (нужное подчеркнуть);

копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в отделе физической культуры и спорта администрации Кондинского района

в МФЦ

		посредством почтовой связи по адресу:_____________________________________ _______________________________________________________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:_________________

Дата _____________        _________________                   ______________________

                                       (подпись)                  (расшифровка подписи)

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для предоставления путевки в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей в каникулярное время в составе:_________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __на:________л. приняты

_________________________________________________________________________ ______________

                       (указывается должность и Ф.И.О. специалиста принявшего документы)

"_____"____________________20____г.                                 Подпись специалиста________________