Приложение 3. Заявление о зачислении

Приложение 3

к Административному регламенту

Директору МОУ _____________________

_____________________________________

ФИО директора

от ___________________________________

ФИО заявителя (полностью)

_____________________________________

Место жительства:

город ________________________________

улица ________________________________

дом _____________, квартира ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в объединение _________________________________________________________________

отдела (отделения) _____________________________________________________________

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения: _____________________

Место рождения: ______________________________________________________________

Место жительства: _____________________________________________________________

___________________________________________________ _________________________

город, улица, дом, квартира телефон

Посещает школу (детский сад) ____________________________, __________ класс

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________ _________

должность, место работы

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

Отец _________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________ _________

должность, место работы

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

С уставом учреждения, лицензией на осуществление

образовательной деятельности, основными образовательными

программами ознакомлен(а)             ___________

                                                  подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и

персональных данных ребенка в порядке, установленном

статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"             ___________

                                                 подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

	медицинский документ (справка) о состоянии здоровья ребенка
	другие документы (указать): ___________________________________________ _______________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. _____________________/_____________________

                                         (подпись заявителя)   расшифровка подписи

____________________________________________________________________ _______

Документы получены ____.____.20____ г.

____________________________________ ___________/_____________________

Должность лица, ответственного                   подпись      расшифровка подписи

за прием документов

Регистрация заявления:

Регистрационный номер ___________ Дата регистрации: ____________________