Приложение 2. Заявление о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию

Приложение 2

к Административному регламенту

Директору МБОУ "________________"

___________________________________

ФИО директора

от _________________________________

ФИО заявителя (полностью)

Место жительства:

город _____________________________

улица _____________________________

дом ____________, квартира _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в ____ класс __________________________________________________________________

указывается направление класса (группы)

с формой обучения (отметить):

- очная

- очно-заочная

- заочная

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения: ________________ Место рождения: ________________________________

Место жительства: _____________________________________________________________

___________________________________________________ _________________________

город, улица, дом, квартира телефон

Прибыл(а) из __________________________________________________________________

города, села, района, школы, детского сада

Окончил(а) класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал(а) ______________________ язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства: _____________________________________________________________

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

Отец _________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства:

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

С уставом школы, лицензией на осуществление образовательной

деятельности, свидетельством о государственной аккредитации

и основными образовательными программами ознакомлен(а)         ____________________

                                                                                                                              подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и

персональных данных ребенка в порядке, установленном

статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"             ___________

                                 подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

	- свидетельство о рождении ребенка;		- паспорт;
	- свидетельства о регистрации по месту жительства;
	- свидетельства о регистрации по месту пребывания.
	- документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания: ________________________________________________________________________
	- аттестат об основном общем образовании;
	- другие документы (указать) _______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.  _____________________/_____________________________

                        (подпись заявителя)       расшифровка подписи

Регистрация заявления:

Регистрационный номер ___________ Дата регистрации: ____________________