Приложение. Заявление на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение

к порядку предоставления в 2015 году

субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства, осуществляющим

деятельность на территории города Нефтеюганска

Форма заявления на предоставление субсидии

Директору департамента по делам администрации города Нефтеюганска

Заявление
на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сумма, заявленная на получение субсидии _______________________________

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Основной вид деятельности (ОКВЭД)____________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ________________

Юридический адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________

К/сч._______________________________________________________________ _

БИК ________________________________________________________________

Контакты: телефон __________________________________________________ Электронный адрес (e-mail)_____________________________________________

2. Основные финансово-экономические показатели:

Показатели	Фактическое значение показателя
	на 01.01.20___ г. (год предыдущий получению поддержки)	на 01.01.20__г. (год оказания поддержки)	на 01.01.20__ г. (год после оказания поддержки)
Объём уплаченных налогов, тысяч рублей
Количество работающих, человек
Планируемое создание рабочих мест, человек
Уровень заработной платы на человека, тысяч рублей
Фонд оплаты труда, тысяч рублей
Объём произведённой продукции (товаров, услуг), тысяч рублей
Инвестиции в основной капитал (без учета заёмных средств)
Количество вновь созданных рабочих мест, единиц

3. Отнесение заявителя к социально значимым видам деятельности, определённым муниципальным образованием ____________________________

____________________________________________________________________

                     (если относится, то указать вид деятельности)

4. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год _________________________________________________________________

5. Количество рабочих мест, планируемых к созданию в следующем году _____

6. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса, деятельность по производству и реализации подакцизных товаров, деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если да" - указать какие): _____________________________________________

7. Заявитель подтверждает, что:

7.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

7.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

7.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

7.4. В отношении заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации, не возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

7.5. Не имеет просроченную задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

7.6. Деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

7.7. В отношении заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

	Подтверждаю		______________________
			(подпись)

8. Даю согласие на представление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

9. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

10. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

11. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

12. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

______________	_________________	________________________
(дата)	( подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.