Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2016 г.

В Комиссию по землепользованию

и застройке города Ханты-Мансийска

(сведения о заявителе) <*>

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства _____________________________________,

____________________________________________________________________ ________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка объекта капитального                                                        строительства)

расположенного по адресу:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Информация о негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду <**>:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Способ выдачи результата:

1. Лично

2. Почтой

3. МФЦ

"____"________________ _____________ _____________________________

               дата              подпись                    Ф.И.О.

Принял: ____________________________________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование; организационно-правовая форма; адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.