Приложение 1. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя органом муниципального контроля

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Югорска от 30 июня 2014 г. N 3022 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту

осуществления муниципального жилищного

контроля на территории городского округа город Югорск

(с изменениями от 30 июня 2014 г.)

Муниципальное образование - городской округ

город Югорск

Администрация города Югорска

40 лет Победы ул., д. 11, г. Югорск, 628260,

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область,

Тел./факс (34675) 5-00-44

E-mail: adm@ugorsk.ru

ОКПО04262843, ОГРН 1028601843720

ИНН\КПП 8622002368/86201001

___________________________ N __________
на N _____________от_____________________

Акт проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя
органом муниципального контроля
N ______

"____"_________20__г. по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, __ г. Югорск,

ул._______________________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________________________ ____

                               (реквизиты постановления главы администрации)

была проведена проверка в отношении:_______________________________________________

                 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(расположенный по адресу: ____________________________________________________).

Продолжительность проверки: с ____ч____м - ____ч. _________. м

Акт составлен: _____________________________________________(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки)

С копией постановления администрации города Югорска о проведении проверки ознакомлен

"_____"_____________20__ г. _______________________/________________________

                                           (ф.и.о. подпись)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

Лицо (а), уполномоченное (ые) на проведение проверки:_________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки).

Лица, привлекаемые к проведению проверки:__________________________________________ (фамилия, имя, отчество должности экспертов и/или экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Результаты проверки:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(выявленные нарушения обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

Запись в Журнале учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя внесена: "____"____________20___ г. ________________________________/________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_________________________/________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя отсутствует

"____"____________20___ г.

________________________________/________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_________________________/________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________/___________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

"_____"_____________20___ г. ____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки: "______"____________20__ г.

_____________________________/__________________

_____________________________/___________________

_____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)