Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

Главе администрации Нижневартовского района Б.А. Саломатину

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: _______________

__________________________________________

адрес электронной почты: ___________________

телефон: __________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне по договору найма жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда: служебное жилое помещение, жилое помещение маневренного фонда, жилое помещение в общежитии,

(нужное подчеркнуть)

В связи с (нужное подчеркнуть):

избранием на выборные должности в органы местного самоуправления муниципального образования Нижневартовский район;

замещением должности муниципальной службы муниципального образования Нижневартовский район;

осуществлением трудовых отношений с органами местного самоуправления муниципального образования Нижневартовский район;

работой в муниципальных учреждениях муниципального образования Нижневартовский район;

замещением должности участкового уполномоченного полиции;

капитальным ремонтом или реконструкцией дома;

утратой жилого помещения в результате обращения взыскания;

непригодностью для проживания жилого помещения в результате чрезвычайных обстоятельств.

В договор найма прошу включить:

1. ______________________________________________________ - наниматель.

2. ______________________________________________________ - __________.

3. ______________________________________________________ - __________.

4. ______________________________________________________ - __________.

(ФИО)

С условиями и порядком предоставления, пользования жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда по договору найма в соответствии с решением Думы района от 17.09.2013 N 376 "Об утверждении Порядка предоставления жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда" ознакомлен/ы и согласен/сны:

1. _____________________________________________________ - ___________.

2. _____________________________________________________ - ___________.

3. _____________________________________________________ - ___________.

4. _____________________________________________________ - ___________.

(Ф.И.О.) (подпись)

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден (ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

1. _____________________________________________________ - ___________.

2. _____________________________________________________ - ___________.

3. _____________________________________________________ - ___________.

4. _____________________________________________________ - ___________.

(ФИО) (подпись)

Наниматель: _________________________________________________________