Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В ____________________________________

(наименование органа местного самоуправления

______________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ ________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________ __________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ______

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ _______

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________ ________ ,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

до

часов в_____ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от "

"

20

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ ____

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная коп