Приложение 1. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Форма заявления <1>

о предварительном согласовании предоставления

земельного участка

В Департамент муниципальной собственности

Администрации города Ханты-Мансийска

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина):

____________________________________________________________________ ___;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):

____________________________________________________________________ ____;

СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо):

____________________________________________________________________ ____;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ____;

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом):

____________________________________________________________________ ____;

контактная информация: номер телефона ________________________________________________________________________,

адрес электронной почты _______________________, почтовый адрес для связи с заявителем

____________________________________________________________________ ____.

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка: кадастровый номер (в случае если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости"):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____;

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

____________________________________________________________________ ___;

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка <2>

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов в соответствии с пунктом 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации:

____________________________________________________________________ ____

Вид права, на котором приобретается земельный участок <3> ___________________

____________________________________________________________________ ____

Цель использования земельного участка

____________________________________________________________________ ____

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <4>

__________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <5>

____________________________________________________________________ ____

Приложение: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

С получением уведомления о результатах предоставления муниципальной услуги посредством направления уведомления на адрес электронной почты согласен _________________

подпись заявителя

(в случае согласия)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (выбирается заявителем в случае подачи заявления в форме электронного документа):

Лично _______________

Почтовым отправлением по адресу: _________________________________________

Посредством электронной почты ____________________________________________

Посредством размещения на официальном сайте, ссылка на который направляется

заявителю на адрес электронной почты __________________ Способ получения результата предоставления муниципальной услуги в бумажном виде:

Лично _______________

Почтовым отправлением по адресу:

__________________________________________

Представитель заявителя

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя действовать

от имени заявителя)

____________________________________________________________________ ____

"____" _______________ 20__ года ________________________________________

(подпись заявителя или доверенного лица)

--------------------------------

<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления

<2> - указывается в случае, если сведения о земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости

<3> - указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав

<4> - указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд

<5> - указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом