Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 4
к Регламенту

Рекомендательная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

В администрацию Ханты-Мансийского района

от ________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей),

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя (для гражданина),

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(место нахождения, ОГРН, ИНН, телефон (факс),

электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Прошу выдать разрешение на использование
,
(земельного участка или части земельного участка)
с кадастровым номером		86:08:
		(в случае использования всего земельного участка)
(указать координаты характерных точек границ территории, если предполагается использование земель,
государственная собственность на которые не разграничена, или части земельного участка)
для целей
	(указать цель использования земельного участка (части земельного участка))
на срок

Заявитель:	________________________________________________	_____________
(Ф.И.О., должность представителя юридического лица (подпись), Ф.И.О. физического лица)

"____" ___________ 20__ г.

М.П.

(для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - при наличии)