Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство

(за исключением случаев, предусмотренных

Градостроительным кодексом Российской

Федерации, иными федеральными законами),

при осуществлении строительства,

реконструкции объекта капитального строительства,

расположенного на территории Нижневартовского района"

_________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________

наименование юридического лица - застройщика

__________________________________________________________

фамилия, имя, отчество - для граждан

__________________________________________________________

полное наименование организации; ФИО руководителя)

_________________________________________________________

почтовый индекс, адрес, телефон - для юридических лиц

Заявление о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию _____________________

                                                                          (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______

                                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _____________________________________________

                                                      (город, район, улица, номер участка)

сроком на _____________________ месяца (ев)

со следующими технико-экономическими показателями:

этажность _________________________________

площадь застройки ________________________________

строительный объем _________________________________

материал стен _______________________________________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

(наименование документа)

__________________________ от "____" _______________ г. N ______________

Проектная документация на строительство объекта разработана _________________________

____________________________________________________________________ ____________

                     (наименование проектной организации, почтовый индекс и адрес)

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___ от "___" _________ г.

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______;

наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ

по почте;

посредством Единого или регионального порталов в форме электронного документа.

Приложение:

Наименование документа	Оригинал	Копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в_____________________________________________

____________________________________________________________________ _______.

наименование уполномоченного органа местного самоуправления

____________________ _____________________ __________________________

         должность              подпись                         Ф.И.О.

"____" _______________ 20 ___ г.

М.П.