Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение 2
к муниципальной программе
"Ликвидация и расселение приспособленных
для проживания строений, расположенных на улице Самотлорной
города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы"

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

г. Нижневартовск

"____" ________ 20___ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, должность)

____________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что в строении N ____, приспособленном для проживания, по адресу: ________________________________________________

проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	С какого времени проживает в данном строении	Дата, место регистрации

В строение граждане заселились на основании ___________________________

_____________________________ и вселены до (после) 1 января 1995 года.

В результате обследования установлено: общая площадь строения (балка) _____ кв.м.

Оплата коммунальных услуг производится на состав семьи ____ человек.

Члены комиссии:	________________________________		_____________
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
Начальник ЖЭУ:	________________________________		_____________
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
Заявитель:	________________________________		_____________
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)