Приложение 3. Заявление на участие в муниципальной программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных на улице Самотлорной города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы".

Приложение 3
к муниципальной программе
"Ликвидация и расселение приспособленных
для проживания строений, расположенных на улице Самотлорной
города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы"

В управление по жилищной политике администрации города Нижневартовска от _______________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) проживающего(ей) по адресу: г. Нижневартовск, _________________ _________________________________, контактный телефон:_______________, адрес для почтовой корреспонденции: _________________________________

Заявление
на участие в муниципальной программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных на улице Самотлорной города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы".

Прошу признать меня (нас): ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

документ, удостоверяющий личность: ___________серии ______номер _______,

выданный ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

участником(ами) муниципальной программы "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных на улице Самотлорной города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы" с целью получения субсидии или жилого помещения специализированного жилищного фонда.

(нужное подчеркнуть, ненужное зачеркнуть)

В настоящее время проживаю _____________________________________

(указать тип строения, дату вселения и регистрации в строении,

____________________________________________________________________ .

основание для вселения, количество проживающих)

С условиями участия в муниципальной программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных на улице Самотлорной города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы", утвержденной постановлением администрации города от _________ N _____, с механизмом ее реализации и способами расселения граждан, признанных участниками программы, ознакомлен(а) (ознакомлены), согласен (согласна или согласны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали (получали).

____________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, если получали, то указать получателя субсидии, когда, в каком размере

и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального и специализированного найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем): ___________________________

____________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, если имеют, то указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений))

После 1 января 2012 года я и члены моей семьи свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):______________________________________________________________ ___

(ненужное зачеркнуть, если ухудшали, то указать адрес отчужденного жилого помещения,

основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли)

Мне (нам) известно о необходимости в течение двух месяцев со дня получения субсидии освободить строение и передать ключи в жилищно-эксплуатационный участок, а также сняться с регистрационного учета по месту жительства.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных сведений и представленных документов не возражаю(ем).

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств регионального и муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием город Нижневартовск, а также уполномоченными органами государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в программе.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы. Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя(ей), подпись)

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы:

1. Копия паспорта ____________________________________________________

2. Копия свидетельства о рождении ____________________________________

3. Копия свидетельства о заключении брака _____________________________

4. Акт обследования жилищно-бытовых условий __________________________

Подпись заявителя(ей) ___________________ "______" ___________________ г.

Документы принял специалист	_________	_______________	___________
	(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)