Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение 2
к муниципальной программе
"Ликвидация и расселение приспособленных
для проживания строений, расположенных на улице Самотлорной
города Нижневартовска, на 2015 - 2017 годы"

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

С изменениями и дополнениями от:

19 августа 2016 г.

г. Нижневартовск

"____" ________ 20___ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество специалиста, должность)

____________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что в строении N_______, приспособленном для проживания, по адресу: ____________________________________________

проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	С какого времени проживает в данном строении	Дата, место регистрации

В строение граждане заселились на основании ___________________________

_____________________________ и вселены до (после) 1 января 1995 года.

В результате обследования установлено: общая площадь строения (балка) ________ кв. м.

Оплата коммунальных услуг производится на состав семьи ____ человек.

Члены комиссии: ________________________________ __________________

                              (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

Начальник ЖЭУ: ________________________________ __________________

                           (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Заявитель: ______________________________________ __________________

                          (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)