Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача акта освидетельствования проведения основных работ

по строительству объекта индивидуального жилищного строительства

(монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения работ

по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства,

в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений)

реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму

площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с

жилищным законодательством Российской Федерации"

Директору Департамента муниципальной собственности и градостроительства

Предлагаемая форма заявления администрации города Югорска

от______________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

________________________________________

Паспортные данные:_______________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________

Адрес:__________________________________

(регистрации/проживания)

________________________________________

Телефон:_______________________________

E-mail (при наличии):________________________

Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства): _________________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Основные виды работ:______________________________________________________________

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведения работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения: до реконструкции: _____________м2

после реконструкции: _____________м2

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика):

(Ф.И.О., место проживания, телефон/факс)

(должность, Ф.И.О., реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:___________________________________

(серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство:______________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, кем выдано)

Приложения:

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): р нарочно в Департаменте р нарочно в Управлении р посредством почтовой связи р посредством Единого или регионального портала
"____" _______________ 20___г. (дата)	___________________ (подпись)