Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, в безвозмездное пользование"

Заявление
о предоставлении земельного участка
в безвозмездное пользование

					Лист N ________			Всего листов ________
1. Заявление Главе города Когалыма __________________				2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _____ 2.2. Количество: документов ___ / листов в них___ 2.3. Ф.И.О. специалиста _________________________ 2.4. Дата "__" _____ 20__г., время _____
11	Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование ______________________________________________________
12	Цель использования земельного участка:
13	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
14	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
15	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:
16	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом
17	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:
2	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Наименование заявителя __________________________________________________ ________________________________________________________________________ Место нахождения заявителя______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Номер записи о государственной регистрации юридического лица: ________________________________________________________________________
3	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
4	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: _________________ Факс:________________ E-mail __________________: Почтовый адрес__________________________________________________________ ________________________________________________________________________
6.	Подпись
	Ф.И.О.: ____________________		Подпись: __________				Дата: "___" _______ 20__ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

- нарочно в МФЦ

- нарочно в Администрации города Когалыма

- посредством почтовой связи