Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предварительное
согласование предоставления земельного участка"

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

						Лист N ____		Всего листов ___
Главе города Когалыма ___________________________________________						Ф.И.О. специалиста _________ Количество: документов _____/ листов в них _______ Дата "___" _______ 20_____ г., время ________
1	Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка
2	Адрес (местоположение) земельного участка:
2.1	Площадь земельного участка:
2.2	Цель использования (указать целевое назначение земельного участка): (при наличии зданий, строений, сооружений указать их наименование)
	Номер здания, строения, сооружения
	Кадастровый номер (условный номер)
2.3	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного Кодекса оснований
2.4	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости"
2.5	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания (если образование земельного участка предусмотрено указанным проектом)
2.6	Вид права
2.7	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
2.8	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом)
3	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
		Для физических лиц (ИП)				Для юридических лиц
		Фамилия				наименование
		Имя
		Отчество
		Место жительства				Юридический адрес
		Паспорт (серия номер)
		выдан
		дата выдачи
		ИНН				ИНН
		ОГРНИП				ОГРН
4	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
Документы, предоставляемые заявителем самостоятельно		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом, и личность представителя физического или юридического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
		3. Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории (2 экземпляра)
		4. Координаты характерных угловых точек образуемого земельного участка в электронном виде в формате MapInfo
		5. Копия решения общего собрания собственников помещений в многоквартирном жилом доме в случае обращения уполномоченного лица
		6. Копии документов, удостоверяющих (устанавливающих) права на такое здание, строение, сооружение, если право на такое здание, строение, сооружение в соответствии с законодательством Российской Федерации признается возникшим независимо от его регистрации в ЕГРП
Документы, которые могут быть представлены заявителем по собственной инициативе		7. Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей), копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридических лиц) или выписка из государственных реестров о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем, ходатайствующим предварительном согласовании предоставления земельного участка
5	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель					Представитель заявителя
	Телефон: _________________________, e-mail: ________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________
6	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (сделать отметку в соответствующей ячейке)
		Нарочно в МФЦ					Почтовым отправлением
		Нарочно в Администрации города Когалыма
7	Ф.И.О.:
	подпись					Дата: "___" __________ 20__ г.
8	Согласие лица, обратившегося с заявлением, на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка
	Согласен (подпись, Ф.И.О.)				Не согласен (подпись, Ф.И.О.)