Приложение 5. Форма жалобы на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 5
к стандарту качества предоставления
муниципальной услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

ФОРМА
ЖАЛОБЫ НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ
СТАНДАРТА КАЧЕСТВА МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

___________________________________________________

наименование учреждения, в которое направляется жалоба,

либо ФИО соответствующего должностного лица,

либо должность соответствующего лица

____________________________________________________

ФИО заявителя (полностью)

проживающего (ей) по адресу:

город __________________________

улица __________________________

дом __________, квартира ________

тел. ___________________________

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, ______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

(своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги)

допущенное ________________________________________________________

(наименование муниципального общеобразовательного учреждения либо ФИО должностного лица, допустившего нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. _______________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. ________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. _________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах __________________,

прилагаю к жалобе _______ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Ответ прошу направить в следующей форме:

в письменном форме, почтой по адресу: ________________________________ в форме электронного документа по адресу электронной почты:_______________

___________________                                       ______________________

          Дата                                                        Подпись