Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование земель или

земельного участка, находящихся в муниципальной

собственности или государственная

собственность на которые не разграничена"

Рекомендуемая форма заявления

Лист N ________				Всего листов ________
1	Заявление первому заместителю главы города - директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска Голину С.Д.			Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
1.1	Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
1.2	Цель использования земельного участка
1.3	Срок использования земельного участка
1.4	Местоположение земельного участка
1.5	Кадастровый номер испрашиваемого ЗУ
2	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Фамилия__________________________________________________________________ Имя______________________________________________________________________ Отчество__________________________________________________________________ Паспорт _______________________ кем выдан _________________________________ ____________________________________________ дата выдачи___________________ Гражданство ________________________________ ИНН ______________________________________ ОГРН_____________________________________
3	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
3.1	документ, подтверждающий личность заявителя
3.2	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя
3.3	схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории(с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)
3.4	копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр
3.5	иные
4	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес___________________________________________________________
5.	Подпись
	Ф.И.О.: ____________________		Подпись: _____________					Дата: "___" ___________ 20___ г.
6.	Способы получения документов
		Лично							Почтой