Приложение 1. Заявка на предоставление гранта

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в форме грантов на реализацию проектов
по сбору, транспортировке, утилизации
отходов I класса опасности на территории
Ханты-Мансийского района

(с изменениями от 20 июня, 5 октября 2016 г.)

В администрацию Ханты-Мансийского района

от______________________________________

(полное наименование заявителя, контактный телефон)

Заявка на предоставление гранта

Прошу предоставить грант на реализацию проекта__________________________

в сумме_______________________ рублей.

Сведения о субъекте

1. Дата государственной регистрации: "_____" __________________года
2. Адрес:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический (если отличается):
населенный пункт ______________________, улица _________________________________, N дома ____________, N кв. _____________, Email______________________________	населенный пункт ______________, улица _________________________, N дома ___________, N кв. ______
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

Настоящим подтверждаю, что осуществляю деятельность и имею регистрацию на территории Ханты-Мансийского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, не имею задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; не осуществляется производство и реализация подакцизных товаров, добыча и реализация полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; не являюсь кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не являюсь участником соглашений о разделе продукции; не осуществляю деятельность в сфере игорного бизнеса, не являюсь нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; ранее соответствующую поддержку из бюджетов всех уровней в совокупности 50 процентов и более от фактических затрат не получал.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемой в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Подпись заявителя (законного представителя) __________________________________

         МП                                                    (расшифровка подписи)