Приложение 3. Заявление о предоставлении информации об организации

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
об организации общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего (полного) общего
образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных
учреждениях, расположенных на территории города Когалыма"

Директору/Заведующему
(наименование образовательного учреждения)
ФИО директора (заведующего)
от
ФИО заявителя (полностью)
проживающего (ей) по адресу:
город
улица
дом					, квартира
тел.
E-mail

заявление

Прошу предоставить мне информацию об организации в Вашем учреждении:
	дошкольного образования;			среднего (полного) общего образования;
	начального общего образования;						дополнительного образования.
	основного общего образования;
	(отметить любым знаком в отведенном месте)
Перечень запрашиваемых сведений:
Прошу проинформировать меня в следующей форме:
	устно по телефону, номер:
	устно, при личном обращении
	в письменном виде, почтой по адресу:
	электронной почтой по адресу:
(отметить любым знаком в отведенном месте, указать номер телефона, почтовый или электронный адрес)

"

"

20

г.

/

/

подпись заявителя

расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер			Дата регистрации: