Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, в безвозмездное пользование"

в Департамент муниципальной собственности

Администрации города Ханты-Мансийска

От кого: _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

сведения о государственной регистрации;

____________________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя:______________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс), адрес электронной почты:

_______________________

Заявление

о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером ___________________________________________________,

(кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _________________________________________________________________.

(цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: ______________________________________________________________

(указывается основание)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд: _________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и(или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и(или) этим проектом: _________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:______________________________________________________________

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (выбирается заявителем в случае подачи заявления в форме электронного документа)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

- выдать на руки

- посредством почтовой связи

- посредством электронной почты