Приложение 1. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение 1
к административному регламенту

В _____________ (уполномоченный орган (Департамент)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении общественной экологической экспертизы

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование общественной организации (объединения)

юридический адрес:_______________________________________________________________,

адрес места нахождения___________________________________________________________,

уставная деятельность которой состоит в ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(характер предусмотренной Уставом деятельности)

в соответствии с разделом IV Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" ходатайствует о проведении общественной экологической экспертизы по _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________.

(указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят*:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________.

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с "__"___________ ___ г. по "__" ______________ ____ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): _______________________________________

                   (нужное отметить галочкой)

нарочно в __________ (Департамент);

посредством почтовой связи (на адрес места нахождения);

на адрес электронной почты:_________________;

факсом на номер:_________________;

посредством Единого или регионального портала.

Приложения:

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц на __ л. в 1 экз. (указывается в случае предоставления по инициативе заявителя);

*согласие на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителем, оформленное в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на __ л. в 1 экз.

____________________                                         /_____________________/

           (подпись)           МП                                           (Ф.И.О.)