Приложение 1. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля физического лица

Приложение 1
к Порядку осуществления муниципального жилищного
контроля на территории муниципального
образования Кондинский район

"___" ______________ 20___ г.

(дата составления акта)

_______________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля физического лица
N __________

"___" _______________ 20___ г. по адресу ________________________________________

                                                                 (ме сто проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

         (реквизиты (номер, дата) приказа комитета по управлению муниципальным

         имуществом администрации Кондинского района о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

       фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

                     (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

   (Фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка,

                                          подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: __________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

    (фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае

   привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается

(фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

          (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

             (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

__________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения требований органа муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных требований об устранении выявленных нарушений):

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено _____________________________________________________

Прилагаемые документы: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

          (фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________

             (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)