Приложение 3. Заявление о зачислении

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 17 апреля 2015 г. N 1107 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О зачислении в образовательную организацию"
(с изменениями от 31 января 2013 г., 10 июля 2014 г.,
17 апреля 2015 г.)

Директору МАОУ "__________________"

___________________________________

ФИО директора

от _________________________________

ФИО заявителя (полностью)

____________________________________

Место жительства:

город _______________________________

улица _______________________________

дом __________, квартира _____________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в объединение _______________________________________

отдела (отделения) ___________________________________

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения: ________________

Место рождения: _____________________________________

Место жительства: ____________________________________

____________________________________ ________________

город, улица, дом, квартира телефон

Посещает школу (детский сад) ____________________, ___________ класс

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________________________________________________

должность, место работы

дом. тел.: ________ моб. тел.: ____________ Е-mail: __________________

Отец: ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________________________________________________

должность, место работы

дом. тел.: ________ моб. тел.: ____________ Е-mail: __________________

С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами ознакомлен (а) __________

подпись

Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _______________

Подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

медицинский документ (справка) о состоянии здоровья ребёнка

другие документы (указать): ___________________________________

_____________________________________________________________

"___" ____________ 20 __ г.

_______________ ___________________________

(подпись заявителя) расшифровка подписи

Документы получены ____. ____. 20 ____ г.

_______________ _____________ _____________________________

Должность лица, ответственного за прием документов подпись расшифровка подписи

Регистрация заявления:

Регистрационный номер _________ Дата регистрации: _________________