Приложение 2. Заявление о зачислении

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 17 апреля 2015 г. N 1107 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О зачислении в образовательную организацию"
(с изменениями от 31 января 2013 г., 10 июля 2014 г.,
17 апреля 2015 г.)

Директору МАОУ "__________________"

___________________________________

ФИО директора

от _________________________________

ФИО заявителя (полностью)

____________________________________

Место жительства:

город _______________________________

улица _______________________________

дом __________, квартира _____________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

__________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в _____ класс ______________________________________

указывается направление класса (группы)

с формой обучения (отметить):

- очная

- очно-заочная

- заочная

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения: _________________________________

Место рождения: ________________________________

Место жительства: _______________________________

________________________________________________

город, улица, дом, квартира телефон

Прибыл (а) из ____________________________________

города, села, района, школы, детского сада

Окончил (а) ____ класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал (а) ________________ язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства: ________________________________________________

дом. тел.: __________ моб. тел.: ______________ Е-mail: ________________

Отец: ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства: ________________________________________________

дом. тел.: __________ моб. тел.: ______________ Е-mail: ________________

С уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен (а) __________

подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________

Подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

свидетельство о рождении ребенка;

паспорт;

свидетельства о регистрации по месту жительства;

свидетельства о регистрации по месту пребывания

документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания:

_______________________________________________

аттестат об основном общем образовании;

другие документы (указать): _______________________

_________________________________________________

"____" ____________ 20 ___ г.

______________ ______________________________________

(подпись заявителя) расшифровка подписи

Регистрация заявления:

Регистрационный номер ______ Дата регистрации: ________________