Приложение 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5

к Административному регламенту

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

_________________________ (место составления акта)

"___" _____________ 20__ г. (дата составления акта) ___________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N _______________

По адресу/адресам: _______________________________________________________________

                                                        (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _____________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _____________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность ___________

"___" _____________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность _________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы): (заполняется при проведении выездной проверки) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:__

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______

____________________________________________________________________ ______________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):_________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

нарушений не выявлено ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

__________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

__________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________________

_________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а): ______

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ____________ 20__ г.

___________________________

                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________________

        (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                проводившего проверку)