Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

	Директору Департамента градостроительства и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска
	(сведения о заявителе) <*>

Заявление

Прошу (просим) выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым номером: 86: _________________________, расположенного по адресу:

Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра ______________,

(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

г.Ханты-Мансийск, _______________________________________________________.

К заявлению прилагается документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя юридического лица (физического лица или индивидуального предпринимателя), в случае обращения с заявлением представителя заявителя.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (для физических лиц)

(дата)		Ф.И.О. заявителя		Подпись, печать
(дата)		Ф.И.О. представителя		Подпись, печать

Принял: специалист отдела документационного обеспечения

(Ф.И.О. подпись)

--------------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.