Приложение 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по предоставлению информации
пользователям автомобильных дорог общего
пользования местного значения

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ______________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу) ______________________________________________________ (ФИО) от ___________________________________________________ (ФИО заявителя, наименование юридического лица) ______________________________________________________ Адрес: _______________________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц ______________________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон/факс: ________________________________________ адрес электронной почты: _____________________________ (при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию

____________________________________________________________________ _______

(наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ _______

(наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________ _______

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

		в муниципальном автономном учреждении Нижневартовского района "МФЦ предоставления государственных и муниципальных услуг";

в администрации Нижневартовского района;

посредством почтовой связи;

на адрес электронной почты.

          (дата)                                             (подпись заявителя)