Приложение 5. Жалоба на нарушение требований административного регламента

Приложение 5
к административному регламенту
"Осуществление муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения вне границ
населённых пунктов в границах Советского района"

Жалоба на нарушение требований административного регламента

Я, ________________________________________________________________________,

проживающий по адресу ____________________________________________________,

подаю жалобу от имени _____________________________________________________

на нарушение административного регламента "Осуществление муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения вне границ населённых пунктов в границах Советского района", допущенное

____________________________________________________________________ _______

в части следующих требований:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику органа администрации Советского района, осуществляющего муниципальный контроль.

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

2. ________________________________________________________________________

Копии имеющихся документов прилагаю к жалобе ______________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________

паспорт серия _______ N _______________

выдан _______________________________

_____________________________________

дата выдачи __________________________

контактный телефон ___________________

дата

подпись