Приложение 1. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение 1
к административному регламенту
"Осуществление муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения вне границ
населённых пунктов в границах Советского района"

Акт проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя, гражданина N __________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ___________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" _________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность_______

Общая продолжительность проверки: ________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ___________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):___________________

____________________________________________________________________ ___________

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________

____________________________________________________________________ ___________

нарушений не выявлено ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ (подпись проверяющего)

__________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ (подпись проверяющего)

__________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, гражданина)

"__" __________ 20__ г. ______________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)