Приложение 1. Заявление во временное владение и (или) пользование имущества

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание имущественной поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
и организациям, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства"

Директору департамента

муниципальной собственности

администрации Советского района

от________________________

(фамилия, имя, отчество)

Фамилия, имя, отчество (для физического лица) или наименование заявителя (для юридического лица)
Местонахождение заявителя (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) или юридический адрес)
Телефон заявителя (контактный)
Паспорт, серия, номер, кем выдан, дата выдачи (для физического лица)
ИНН/КПП

Заявление
во временное владение и (или) пользование имущества

Прошу предоставить в аренду / безвозмездное пользование муниципальное имущество

Наименование имущества
Адрес местоположения
Срок использования имущества	с "___" ________20___г., сроком на _______________
Целевое использование имущества

Настоящим подтверждаем, что

____________________________________________________________________ _________________________________________________

(наименование заявителя)

относится к субъектам малого или среднего предпринимательства по следующим основаниям:

Условия отнесения к субъектам малого или среднего предпринимательства, установленные законодательством	Показатели субъекта
Суммарная доля участия Российской Федерации субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства (для юридических лиц)
Средняя численность работников за 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за 2011 год или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и активов) нематериальных за 20__ год

Решение о предоставлении муниципальной услуги прошу либо об отказе в ее предоставлении (нужное подчеркнуть) прошу:

вручить лично;

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

______________   _____________________    ____________________________________

         (дата)               (подпись)                        (расшифровка подписи)

М.П.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________