Приложение 4. Заявление на участие в муниципальной программе "Ликвидация приспособленных для проживания строений, расположенных на территории Сургутского района, на 2016 - 2027 годы"

Приложение 4
к Порядку

Главе администрации Сургутского района

от_______________________
_________________________
_________________________
проживающей (его) по адресу
_________________________
_________________________
_________________________
Тел. дом._________________
Тел. сот.__________________

Заявление
на участие в муниципальной программе "Ликвидация приспособленных для проживания строений, расположенных на территории Сургутского района, на 2016 - 2027 годы"

Прошу признать меня: ________________________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество полностью)

документ, удостоверяющий личность: ___________серии _________ номер __________, выданный

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

               (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _________

и совместно проживающих со мной лиц:

супруга (супруг) _______________________________,_______________________________

                                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт______________________________ , выданный _____________________________

"____" _____________ 20_____ год зарегистрирован(а) по адресу ___________________

____________________________________________________________________ _________

дети:

____________________________________________________________________ _________

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)									, выданный
	"		"				г.,

____________________________________________________________________ _________

                                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт

(свидетельство о рождении),

Выданный ________________________________

"

"

г.,

,

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт						, выданный
"		"					г.

зарегистрированных, до 01.01.2012 по адресу_______________________________

____________________________________________________________________ _

участником(ами) муниципальной программы "Ликвидация приспособленных для проживания строений, расположенных на территории Сургутского района, на 2016 - 2027 годы" с целью получения субсидии на улучшение жилищных условий.

В настоящее время проживаю(ем) _______________________________________

                                  (указать тип строения, дату вселения и

____________________________________________________________________ __

регистрации в строении, основание для вселения, количество проживающих)

С условиями участия в муниципальной программе "Ликвидация приспособленных для проживания строений, расположенных на территории Сургутского района, на 2016 - 2027 годы", утверждённой постановлением администрации Сургутского района от 03.11.2015 N 4742, с механизмом её реализации и способом расселения граждан, признанных участниками программы, ознакомлен(а) (ознакомлены), согласен (согласна или согласны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять в полном объёме.

Я и совместно проживающие со мной лица ранее государственную поддержку за счёт средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали (получали).

____________________________________________________________________ ____

(ненужное зачеркнуть, если получали, то указать получателя субсидии, когда, в каком размере и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и совместно проживающие со мной лица жилых помещений на праве собственности или по договору социального и специализированного найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(ненужное зачеркнуть, если имеют, то указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений))

После 01 января 2012 года я и совместно проживающие со мной лица свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(ненужное зачеркнуть, если ухудшали, то указать адрес отчуждённого жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли)

Мне (нам) известно о необходимости в течение 90 дней со дня получения гарантийного письма юридически и фактически освободить приспособленное для проживания строение, самостоятельно ликвидировать его и утилизировать отходы ликвидации, обратиться в комиссию с заявлением о подтверждении факта наличия/отсутствия приспособленного для проживания строения.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных сведений и представленных документов не возражаю(ем).

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечёт отказ в предоставлении поддержки за счёт средств муниципального бюджета и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю своё согласие на обработку администрации Сургутского района, а также уполномоченными органами государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в Программе.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчётных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником Программы. Оператор имеет право на обмен (приём и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________ __

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подпись заявителя(ей) ___________________ "______" ___________________ год

Подпись лиц, совместно

проживающих с заявителем ___________________ "______" ___________________ год

___________________ "______" ___________________ год

___________________ "______" ___________________ год

___________________ "______" ___________________ год

Документы принял специалист	_____________	______________________	___________
	(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)