Приложение 1. Учетная карточка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Правилам аккредитации
журналистов при Думе города Ханты-Мансийска

Дума
города Ханты-Мансийска

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N ____

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Псевдоним _________________________________________________________

Год рождения _______________________________________________________

Занимаемая должность _______________________________________________

Стаж работы в СМИ _________________________________________________

Домашний адрес и номер телефона _____________________________________

Вид аккредитации ___________________________________________________

Наименование редакции СМИ _________________________________________

Учредитель СМИ ____________________________________________________

Местонахождение редакции СМИ ______________________________________

Номера телефонов ___________________________________________________

E-mail ______________________________________________________________

Зона распространения информации _____________________________________

Тираж, периодичность ________________________________________________

Свидетельство о регистрации СМИ от "___" _________ _____ года N _______

Лицензия СМИ на вещание от "___" _________ _____ года N ______