Приложение 2. Заявление о выплатите субсидии на возмещение затрат, связанных с оплатой аренды торговых мест

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидий на поддержку сельского хозяйства"

С изменениями и дополнениями от:

22 сентября 2014 г.

Главе Администрации города Когалыма

_____________________________

от ___________________________

(Ф.И.О заявителя)

адрес (предприятия, КФХ, либо проживания заявителя) _________

______________________________

______________________________

______________________________

контактный телефон ____________

Заявление

Прошу Вас выплатить субсидию на возмещение затрат, связанных с оплатой аренды торговых мест (необходимо указать количество торговых мест, размер арендной платы) для реализации сельскохозяйственной продукции.

Я гарантирую, что _______________________________ не находится в

                                      (полное наименование)

процессе реорганизации, банкротства или ликвидации, административное приостановление деятельности в порядке, установленном федеральным законодательством, не назначалось.

Я гарантирую возврат субсидии в полном объеме в случае выявления нецелевого использования бюджетных средств, представления недостоверных сведений, а также нарушения условий Договора о предоставлении субсидии на поддержку сельскохозяйственного производства.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________ ________________________

                                             (подпись)      (расшифровка подписи)

МП ______________ 20 ___

Прилагаемые документы

_____________________________________

(дата) (подпись)